Übersicht: Anamnese- und Pflegebogen – Herr O. mit chronischem Dekubitus

Herr O. leidet an einer chronischen Wunde – konkret einem Dekubitus (Druckgeschwür), welcher besonderer Pflege und Dokumentation bedarf.

Anamnesebogen (ausgefüllt):

Name: Herr O.
Geburtsdatum: 1942
Größe/Gewicht: 178 cm / 80 kg
Behandelnder Arzt: Dr. Meier, Tel. 01234-567890
Verantwortliche Pflegefachkraft: Frau Müller, Tel. 01234-098765

Erstwunde: Nein (Rezidiv: 1)
Wunde besteht seit: 10 Wochen
Entstehungsursache: Immobilität nach Schlaganfall
Wundart: Dekubitus (Kategorie II, Kreuzbeinbereich)
Therapierelevante Diagnosen: Schlaganfall, Diabetes mellitus Typ II
Begleiterkrankungen: Bluthochdruck, leichte Demenz
Medikamente: Metformin, Ramipril, ASS
Allergien: Keine bekannt

Soziales Umfeld: Lebt allein, Tochter wohnt in der Nähe und unterstützt regelmäßig.
Mobilität: Stark eingeschränkt, überwiegend bettlägerig, benötigt Hilfe bei Positionswechseln
Kontinenz: Inkontinenz für Urin, Windeln werden genutzt
Ernährungsstatus: Kachektisch, trinkt und isst wenig, BMI 25
Lebensgewohnheiten: Nichtraucher, kein Alkohol
Psyche: Phasenweise orientiert, gelegentlich ängstlich
Wunddauer: 10 Wochen
Rezidivanzahl: 1
Bisherige Wundtherapie: Schaumverband, regelmäßige Lagerung, antiseptische Spülung
Wundlokalisation: Kreuzbeinbereich
Wundgröße: 5 x 3 cm, Tiefe 1 cm
Wundrand/-umgebung: Leicht gerötet, mazeriert
Wundgeruch: Nein
Exsudation: Mäßig, serös
Schmerzen: Ja, VAS 4/10, stechend bei Verbandswechsel
Wundbeeinträchtigungen: Mobilität, Schlaf, Hygiene eingeschränkt

Pflegebogen (ausgefüllt):

• Dekubitusrisiko: Sehr hoch (immobil, eingeschränkte Eigenbewegung, Inkontinenz, schlechter Ernährungszustand)
• Maßnahmen:
  • Regelmäßiger Positionswechsel alle 2 Stunden, Lagerungsplan erstellt
  • Wechseldruckmatratze und Fersenfreilagerung angewendet
  • Hautkontrolle an Prädilektionsstellen täglich
  • Ernährungsscreening und Anpassung der Kost (eiweiß- und vitaminreich)
  • Sorgfältige Hautpflege, Schutz vor Feuchtigkeit
  • Schmerztherapie nach Bedarf
  • Schulung und Beratung der Angehörigen
  • Wunddokumentation mit Foto (Zustimmung liegt vor)
• Ziel: Förderung der Wundheilung, Vermeidung von Komplikationen, Erhalt der Lebensqualität

Herr O. wird regelmäßig von der Pflegekraft und dem Hausarzt visitiert, um die Therapie individuell anzupassen.

Musterlösung: Wundprojekt Dekubitus bei Herrn O.

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Aufgabe 1: Ursachen, Wundheilungsphasen, fördernde Faktoren, Folgen falscher Behandlung und Einschränkungen der Lebensqualität

1. Mögliche Ursachen der Dekubitusentstehung bei Herrn O.:

• Immobilität (z. B. Bettlägerigkeit, eingeschränkte Aktivität)
• Störungen der Durchblutung (z. B. altersbedingte Gefäßveränderungen, Diabetes mellitus)
• Sensibilitätsstörungen (z. B. neurologische Erkrankungen)
• Feuchte Haut (z. B. Inkontinenz)
• Schlechter Ernährungszustand, Mangel an Eiweiß und Vitaminen
• Nutzung von Sonden, Kathetern, Pflastern oder anderen Hilfsmitteln, die Druckstellen begünstigen
• Umgebungsfaktoren wie knittrige Bettlaken, harte Matratzen, im Bett vergessene Gegenstände

2. Phasen der Wundheilung:

• Exsudationsphase (Reinigungsphase): Blutung, Reinigung, Abwehr von Keimen, Abbau von abgestorbenem Gewebe
• Proliferationsphase (Granulationsphase): Neubildung von Gewebe, Gefäßneubildung, Bildung von Granulationsgewebe
• Reparationsphase (Epithelisierungsphase): Wundverschluss durch neue Hautzellen, Narbenbildung

3. Faktoren zur Förderung der Wundheilung:

• Konsequente Druckentlastung (individuelle Positionierungsintervalle, Spezialmatratzen, Fersenfreilagerung)
• Mobilitätsförderung, ggf. mit Unterstützung oder Hilfsmitteln
• Optimale Ernährung (ausreichende Zufuhr von Eiweiß, Vitaminen, Flüssigkeit)
• Hautpflege und Schutz vor Feuchtigkeit
• Schmerzmanagement und Sicherstellung der Adhärenz an den Therapieplan
• Aufklärung und Einbeziehung von Herrn O. und Angehörigen

4. Folgen falscher Behandlung und Einschränkungen der Lebensqualität:

• Chronifizierung der Wunde, Ausbreitung auf andere Körperstellen
• Schmerzen, Infektionen, Geruchs- und Exsudatprobleme
• Verlust von Selbstständigkeit, zunehmende Pflegeabhängigkeit
• Angst, Frustration, soziale Isolation, Rückzug aus dem gesellschaftlichen Leben
• Gefahr von systemischen Komplikationen (Sepsis, Amputation)
• Schlafstörungen, Depression

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Aufgabe 2: Durchführung Wundassessment, Dokumentationssysteme und Instrumente

1. Wundassessment bei Herrn O.:

• Erfassung der allgemeinen Patient:innendaten und der Wundvorgeschichte
• Inspektion und Beschreibung der Wunde nach EPUAP-Kategorien:
  • Lokalisation und Größe (Länge, Breite, Tiefe, Taschen/Unterminierungen)
  • Wundrand (mazeriert, gerötet, nekrotisch, ödematös)
  • Wundgrund (Nekrosen, Fibrin, Granulation)
  • Exsudatmenge, -farbe, -konsistenz, Geruch
  • Schmerz (z. B. mittels visueller Analogskala)
  • Entzündungszeichen (Rötung, Überwärmung, Schwellung, Funktionseinschränkung)
  • Rezidivanzahl, Wunddauer

2. Dokumentationssysteme und Instrumente:

• Standardisierte Wundanamnesebögen und Pflegebögen
• Fotodokumentation (mit Einwilligung)
• Wunddokumentationsbögen (z. B. nach Expertenstandard DNQP)
• Instrumente zur Selbsteinschätzung der Lebensqualität (z. B. Wound-QoL)
• Uhrmethode zur Dokumentation von Taschen/Unterminierungen
• Planimetrie oder Tracing zur Flächenbestimmung

3. Ablauf eines Wundassessments:

• Initiale Erhebung bei Aufnahme und nach definierten Zeitabständen oder bei Veränderungen
• Dokumentation aller relevanten Beobachtungen und Maßnahmen bei jedem Verbandwechsel
• Vollständige Neubewertung spätestens nach vier Wochen oder bei Änderung des Wundzustands
• Einbeziehung der Patient:in in die Beobachtung und Einschätzung (Selbstmanagement fördern)

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Aufgabe 3: Inhalte und Struktur eines Angehörigengesprächs

1. Mögliche Inhalte für ein informierendes Gespräch:

• Aufklärung über die Entstehung, die Risikofaktoren und die mögliche Entwicklung eines Dekubitus
• Bedeutung der Druckentlastung und Mobilitätsförderung im Alltag
• Hinweise auf die richtige Lagerung und Hilfsmittel
• Ernährung und Flüssigkeitszufuhr als wichtige Faktoren
• Hygienemaßnahmen und korrekte Körperpflege
• Umgang mit Schmerzen und die Bedeutung der Schmerztherapie
• Warnzeichen für eine Verschlechterung der Wundsituation
• Auswirkungen falscher Maßnahmen (z. B. zu seltene Lagerungswechsel, falsche Verbandmaterialien)
• Betonung der Rolle der Angehörigen in der Unterstützung und Motivation

2. Gesprächsstruktur zur Ansprache kontraindizierter oder gesundheitsschädigender Maßnahmen:

• Gesprächseinstieg: Wertschätzung ausdrücken, aktuelle Situation schildern
• Information: Sachlich erklären, welche Maßnahmen ungeeignet oder schädlich sind (z. B. unzureichende Druckentlastung, falsche Verbandwechsel, ungeeignete Hilfsmittel)
• Folgen: Mögliche Konsequenzen für die Gesundheit und Lebensqualität aufzeigen
• Alternativen: Geeignete Maßnahmen und Lösungen anbieten (z. B. individuelle Lagerungspläne, spezielle Matratzen, Schulung der Angehörigen)
• Einbindung: Angehörige zur Mitarbeit motivieren, Raum für Fragen und Sorgen lassen
• Abschluss: Zusammenfassen, Vereinbarungen treffen, nächste Schritte planen

3. Tipps zur Gesprächsführung:

• Aktives Zuhören und empathisches Nachfragen
• Klare und verständliche Sprache verwenden
• Auf Ängste und Unsicherheiten eingehen
• Lösungen gemeinsam entwickeln und dokumentieren
• Rückmeldung und Feedback regelmäßig einholen

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